Александр Львович Микаелян

МЫСЛИ НА ПОРОГЕ ОПЕРАЦИОННОЙ* (Ежемесячное приложение к газете "Новое Время" выпуск 3(159), 27.03.2008г.)  

Посвящается памяти выдающегося хирурга

Он шел по коридору - ясный, сосредоточенный, строгий. Он хорошо выспался этой ночью и теперь ощущал в себе тот прилив сил, который обещал слаженную спокойную работу. Как он любил эти утренние часы и эти мысли на пороге операционной. Жизнь просветлялась до такой степени, что казалось возможным почти все: вот, скажем, распутать этот запутанный случай, который, судя по анализам, выглядел безнадежно. Но сейчас он возьмет в руки скальпель и, вероятнее всего, обнаружит то, что подсказывает ему интуиция. И не безнадежность, а надежда войдет в мир. Анализ - это одно, а рассеченная живая ткань - другое. Она вещественнее, зримее и теплее. Она подчас подсказывает, как разрешить неразрешимое. Впрочем, жизнь больному я, возможно, и спасу, но верну ли прежнее ее качество? Посмотрим, посмотрим. Главное - успеть. Ведь на все аналитические мыслительные ходы сразу по рассечении ткани отпущены считанные ми-нуты: максимум десять минут на размышление. Операция потом может длиться несколько часов, но эти первые минуты решают все.

Он посмотрел в окно на больничный двор и на душе у него потеплело. Весна. Первая молоденькая зелень. Через неделю-другую больной выйдет под это высокое весеннее небо, и жизнь сама возьмет своеей только нужно помочь освободиться от груза чужеродных наростов, сковывающих ее правильное и легкое течение. В сущности, я не делаю ничего особенного, подумал он, я только расчищаю от закупорки различными шлаками вечное русло жизни. Только и всего. И это делают руки в резиновых перчатках. Конечно, и мозг тоже. Но мозг человека всесилен. Вот что больше всего восхищает меня в Леонардо, даже больше его безукоризненных препарирований: бесконечная вера в человека, в яркое торжество разума. Такой мощный светильник, как вера в свои силы, может осветить все. Иди и верь. Верь в свои умные руки, в свои способности, в свою добрую волю врача, даже в свои скрупулезность и тщательность. И в саму жизнь, которая никогда не отступит перед смертью, пока остается хоть малейший шанс... Это честные бойцы. Сколько раз ты сам говорил, что природа - твой лучший помощник. Жизнь цепка, ее не так-то просто сбить с верного курса и затушить. Она борется до последнего, как бесстрашный воин. И помогает ей держаться в этом бою вечная триада медицины: нож, трава и слово. Нож - последнее, завершающее звено. Он вступает в дело лишь тогда, когда оказываются бессильны трава и слово, иначе говоря, лекарства и утешение. Отсекает он резко, но именно эта резкость оказывается спасительной. И ножу нельзя медлить: не забудем, что слова "оперативность" и "операция" одного корня...

Хирургия сегодня. Впрочем, сегодня, как и вчера, завтра и вечно, она начинается с самого главного - с личности хирурга. Ибо даже наисовершеннейшая и наисовременнейшая медицинская техника никогда не отменит великой нужды в умных руках и зорком глазе и всегда будет лишь подспорьем, лишь помощником углубленных раздумий врача. За техникой всегда останется прочное, но неизменно второе место.

Он вспомнил безмолвные компактные приборы - вечные стражи операционной. Внешний их вид, не чуждый даже некоторой технической эстетики, давно уже не вызывал у него никаких эмоций: они ждали приказаний и только. Собственно, что еще может делать любая машина, как не состоять при человеке?

А вот и дымящаяся чашечка черного кофе. Весьма кстати. Сестра вся в белом, несла ее с той священной миной, с какой, должно быть, жрицы служили в древности в храмах. Между прочим, давно пора задуматься над тем, что же такое для медицины белый цвет. То, что нужен светлый, - это понятно. Но почему именно белый? Впрочем, сегодня широко вводится и серый, и даже голубой тон халатов. Все тона холодные, чистые. Не агрессивные, не раздражающие, одним словом.

Да, так на чем мы остановились? На личности, так сказать, на самой фигуре хирурга, которая, натурально, есть совокупность очень многого. Прежде всего хирург должен уметь трезво оценивать ситуацию, быстро ориентироваться в сложной обстановке и столь же быстро осуществлять принятое решение. Странно, но иногда мгновенное решение возникает легче и бывает более правильным, чем долгое обдумывание. Жар сердца помощник более действенный, чем холод рассудка. Кроме того надо обладать очень сильной волей, но волей доброй, при том что на первый взгляд специальность наша довольно суровая. Но она требует материнской нежности в суровом человеке. И настоящей глубокой любви к своей профессии. Проклинаешь и любишь, много раз порываешься бросить это тяжелое дело - и любишь, любишь его до самозабвения. Те, кто так и не сумели полюбить, становятся кустарями. Увы, встречаются в нашей среде и "деревянные" руки. И самая большая трагедия для хирургии - то, что эти люди не хотят уйти из нее добровольно.

Руки хирурга. Иначе говоря, тактильный дар, чувство пространственного представления, ориентировка, скоординированность, особое строение нервных окончаний. Даже грация движений, если хотите. Но если у человека тремор (дрожание рук), если он издерган, резок в движениях, порывист, но без ловкости, ему заказан путь в хирургию. А сколь важен для хирурга сон, вообще уравновешенное состояние нервной системы. Хирургу нельзя быть черствым, но надо себя беречь. Замечательно сказал о нашей профессии, вообще о врачевании древний индийский целитель Сушрута: "Идя к пациен-ту, успокой свои мысли и чувства, будь добр и человечен и не ищи в труде своем выгоды". И сказано это на заре цивилизации, в период возникновения великих Вед. Меж тем как все современно в этой всеобъемлющей формуле.

Медицинская сестра заглянула в кабинет. Это был знак: скоро надо начать готовиться. Заглянула, конечно, безмолвно: тревожить себя какими-либо сообщениями накануне операции он запретил. И сестра блюла этот запрет со всей силой преданного существа.

Да, пора готовиться: руки, приборы, маска. Но пока время еще есть. Главное не сбиваться с мысли. Итак, талант хирурга - это совокупность многого. Хороший оператор созревает к 30-35 годам. Как и драматург, не очень рано. А заключительным является возраст 55-60 лет и лишь у гениаль-ных хирургов долее. Он вспомнил слова Сергея Сергеевича Юдина, который как раз и был таким гениальным хирургом: "Годы, возраст хирурга наложат свою неумолимую печать, углубляя знания, повышая эрудицию, укрепляя суждения, но, увы, ослабляя виртуозность корифея. В ровной, выработанной технике не станет временами сверкать блеск артиста, а в спокойствии мастера начнет проглядывать не только усталость и быстрая утомляемость, но и неповоротливость, вызванная возрастной тугоподвижностью в суставах и шее". От чего вообще зависит старение? В хирургии, как и везде, - от гормональных процессов. Есть осень ранняя, есть - долгая и поздняя. Увы, еще не разгадана тайна гена. И потому даже гениальным рукам положен трагический предел в хирургии.

Простая ли это вещь - побывать на хирургическом столе? Всем ли под силу справиться с неврозом ожидания и страха? У меня, например, такая натура: я предпочитаю знать все. Даже свой смертный час. Ибо отсроченная смерть для человека мыслящего лучше слепого неведения. Я выбираю не слепую борьбу, а зрячую мобилизацию сил. Но, повторяю, это не всем под силу.

Эксперимент. Риск. Эта дилемма стоит перед хирургом в каждой отдельно взятой операции. Идти ли до конца, зондируя малоисследованное, или положить предел своим поискам в страхе за жизнь больного? Идти ли на риск и попытаться найти решение, пролагая новые пути, или держаться охранительных, хорошо знакомых путей консервативной хирургии, то есть в безнадежных случаях сразу же прекратить поиск возможного спасения из-за того, что это новое недостаточно подтверждено статистикой и практикой? Вопрос из числа труднейших. Дерзновение всегда хорошо, но тут - человеческая жизнь. Эти мучительные вопросы решаешь ночами, мысленно, глубоко в собственном сердце. И наступивший новый день застает тебя все за той же неразрешимостью...

Как бы ни кичился наш век своими достижениями, и в сегодняшней медицине осталось все же больше тайн, чем разгаданного. К тому же каждая разгадка влечет за собой новые тайны. Современное человечество расширило свои познания, теперь остается углубить их. Сегодня изменилась картина многих классических заболеваний. Стала блестящей диагностика. Еще и поэтому многим кажется, что стало больше болезней. Но с разгадкой тайн спешим, а мудрые старые предписания забываем. Операторам пищеварительного тракта хочется сказать сегодня людям следующее: вспомним старинные классические обеды, перестанем спешить и закусывать на ходу, не будем злоупотреблять диетическими нарушениями. Короче, вернем наш организм на круги своя, на то, что предписано нам природой.

Наука двигается каждодневными усилиями огромной армии врачей. А светочи синтезируют этот накопленный опыт. Каждый их рывок - это наше кропотливое черновое дело в обобщенном виде. Синтез их покоится на нашем анализе, разработках обыденных и бесшумных. Но нам не видна вся картина в целом. А им сразу открывается весь театр действий, подготовлен-ных многими поколениями. Их интуиция мгновенно схватывает все. Интуиция - это бессознательно накопленный опыт одаренного человека. Вот почему она так сильна у талантливых людей в сорок лет, а у двадцати-летних встречается раз в столетие. Но современные операции длятся иногда по многу часов, тут не возьмешь одной интуицией. Тут можно взять лишь железным здоровьем и крепчайшей волей. И то, что все еще находятся молодые люди, избирающие для себя трудную профессию врача, делает честь человеческой природе. Монтескье писал: ''У нас есть врачи, но у нас нет медицины’’. ''У нас же есть медицина, но как бы нам в один прекрасный день не остаться без врачей...’’ (Андре Моруа).

Падает ли сегодня уровень хирургов? К сожалению. Многие спешат в операбельную медицину. Институт врача вообще очень почетен. Но не будем спешить, не будем спешить, хотелось сказать всем им. Хирургом может стать только очень порядочный человек, умный, эрудированный, пытливый до конца своих дней. Разумеется, при больших пластических спо-собностях, скорее всего врожденных. Критерии подбора хирургов очень трудны. Хирургию любят многие, но хирургия любит не многих. И поэтому потом зачастую трагедия длиною в целую жизнь. Ибо кто признает свою несостоятельность? Хирургия - это искусство, а в искусстве должно быть что-то от Бога. Операция всегда состоит из двух параллельных действий: стереотипного, механического, автоматического действия руки и из атипич-ного течения работы. Во втором случае, образно говоря, автопилот выклю-чен, управление ручное. Чистое творчество. Больше всего всякий хирург любит именно это атипичное.

Что еще входит в состав таланта оператора? Пожалуй, зрительная память - непременно острая, цепкая, емкая. Хороший оператор - это ум, талант, даже педантизм. И чтение, чтение свободными вечерами. Ведь обидно, если человек умрет под твоим ножом, а ты потом узнаешь, что это был пустячный случай, который вот уже с год как преодолели твои коллеги на другом конце планеты... Вот когда вступает в силу память, сама емкость ее. Особенно если ты обладаешь аналитическим умом. Ведь память - пища аналитика.

Первые три-четыре года хирург не должен оперировать. Только ассис-тировать. Почему? Да потому, что первые удачные операции (а они обычно бывают не очень сложными, ибо кто же доверит сложное начинающему врачу) потом при определенном раскладе характера приводят к амбиции. Молодые так пьянеют от собственных успехов, что позже это уже не поддается исправлению. Поэтому раньше определенного срока самосто-ятельный скальпель в руки врача я бы не вкладывал.

Какой рывок сделала хирургия за последние полвека! Это совпало с демографическим взрывом. Сегодня до 30-летнего возраста доживает почти сто процентов населения, а еще 200 лет назад - лишь тридцать процентов. Стоматология сохраняет жизнь миллиардам людей. А первобытный человек умирал в 25-30 лет. Он ел грубую пищу и его зубы стирались до самых десен. Будь у него зубы, он бы жил до ста лет, таким крепким был его организм. А сколько жизней уносили эпидемии, да даже просто простуды. Сегодня же - сердце, рак, сосуды и еще некоторые заболевания. Вот и все. Остальное медицина победила. Почти победила. Древние люди хронически голодали, ибо это труднейшая доля - добыть пропитание. Поджелудочная железа генетически привыкла работать с одной - минимальной - нагрузкой. И вдруг человек за несколько десятилетий решил изменить эту древнюю привычку, потребляя в день столько мяса и сахара, сколько его предок потреблял в течение месяца. Но может ли железа так быстро перестроиться? Отсюда диабет, ожирение, нарушение обмена веществ. Что такое рак? Нарушение обмена веществ. Какой-то механизм нарушен. Какой? Психический, пищевой, ушиб (ушиб, травма - это не пустяк, это, возможно, саркома, рак в будущем)? Интересно, что язва желудка часто переходит в рак, но язва двенадцатиперстной кишки - никогда. Почему? Никто не знает. Рак желудка при своем распространении подходит к двенадцатиперстной кишке и останавливается. Если мы отгадаем тайну двенадцатиперстной кишки, мы отгадаем тайну рака. При отгадке этой тайны медицину ждет большое будущее.

Хирургия лечит очень успешно. Почему же умирают люди? Тут много причин. Безграмотный плохой врач, прозеванное заболевание, бессилие медицины. Умирает в общем немного людей, но если для статистики это какой-то процент, то каждый раз для самого больного и его близких - это сто процентов. Для того, чтобы сделать имя в хирургии, нужно много лет, а чтобы погубить имя хирурга - нужна одна смерть. Но так как признание приходит обычно к 50 годам, то получается, что когда звезда хирурга восходит, истинная его звезда закатывается. То есть имя восходит, а дела и годы идут на спад.

Проблемы, проблемы. И все же из великого множества их вырисовывается главная, самая жгучая, самая неотложная - отыскать добрую и умную душу и только такую пустить в хирургию. Всмотреться не в экзаменационные отметки, а во врожденные задатки и испытать личность, которая устремляется по труднейшему пути оперирующей медицины. Потому что даже при самом стремительном ускорении прогресса врач остается мыслителем и просто хорошим человеком. Должен остаться. Все нравственные силы его должны служить одному - не потерять больного. Вот что опытные клиницисты могли бы сказать неофитам хирургии: вы сможете взять все у современной науки, вы разгадаете человеческий организм и его патологию на молекулярном уровне, вам будут служить тончайшие безукоризненные приборы, регистрирующие весь трепет живых тканей. Но... Не забывайте главного - не поддавайтесь дурманящему гипнозу грандиозных завоеваний современной медицины, оставьте свое сердце чистым, открытым широчайшему познанию и не забывайте о врожденном тактильном даре, о той божественной пластике рук, без которой мертва хирургия. Если у вас нет этого дара, найдите в себе мужество отступиться в самом начале пути, ибо речь идет ни больше, ни меньше, как о человеческой жизни, бесценность которой вы хорошо знаете по себе. Есть высоты, одолеть которые под силу очень немногим. И в этом нет ничего унизительного и обидного. Особенно, если учесть, сколько на этом пути приходится претерпеть. Ведь есть еще большие и важные, по преимуществу созерцательные дисциплины – неврология, терапия, в которых проницательность играет не меньшую роль, чем рука и находчивость в хирургии. В хирургии, как нигде, важно соразмерять и критически оценивать свои силы, смягчая самонадеянность молодости.

В море на всех парусах

Юноша бодро стремится:

Скромно в разбитой ладье

В гавань вернется старик.

(Шиллер)

Вот от этих трагедий и нужно себя уберечь. Ибо скажем мужественно и прямо: хирургия - это синтез широчайшего научного мышления с врожден-ным пластическим даром. Это большая нравственная сила, воля и неординарная решительность характера. Это здоровье и почти нечеловеческая выносливость. Наконец это такая сила духа, когда человек способен, не дрогнув, сказать в последнюю минуту: "Я беру на себя ответственность за вашу жизнь".

Ну вот, кажется, и все. Он отпил последний глоток кофе. Утренний кофе - прекрасная вещь. Это бодрость, а бодрость нужна борцу. Да, борцу, тому, кто сражается. Ведь кто такой врач вообще и хирург в частности? Воитель духа. Он посмотрел на свои пальцы. Да, да, именно духа, а руки - всего лишь подспорье, лишь средство, помогающее проявиться этому духу. Руки - это как самая совершеннейшая техника. Но главную схватку за жизнь, борьбу со смертельным недугом ведет все-таки мой дух. А пальцы помогают обнаружиться, проявиться душе. Как у пианиста. Говорят, главная деталь пулемета - это голова пулеметчика...

Ну вот теперь, кажется, действительно все. Он поднялся и взглянул на часы. Хотя нет, не совсем все, - улыбнулся он своим мыслям, застегивая халат со спины. Оперируем, как правило, по утрам, а совы лучше всего себя чувствуют вечером. Вот и получается, что оперируем их не в лучший их час... Меж тем все знают о важности учета биоритмов.

Теперь самое последнее. Чем больше оперирую, тем все чаще посещает меня одно сомнение. Одно въедливое, неотвязное, мучительное сомнение. Возможно, это сказывается опыт, а может быть, к нему примешивается и интуиция. Словом, чем больше оперирую, тем все чаще задумываюсь над тем, а нужно ли вообще оперировать? Чем больше думаю о знаменитой триаде - нож, трава и слово, - тем все менее доверяю ножу и тем все пристальнее всматриваюсь в эти пока еще не до конца изведанные нами траву и слово.

Трава и слово. Слово и трава. Да, мы в сущности еще мало что знаем о них. А нож, как всякое кровопролитие, не лучшее разрешение схватки. Знаменитый французский хирург Рене Лериш правильно сказал, что хирургия спасает путями, которые могут убить. Чем дольше живу, тем все более проясняется передо мной эта истина. Странно слышать это из уст хирурга? Так кто же лучше мастера скажет о его деле. Да и что я, хирург, не найду себе применения? Пустое.

...Отчаянный недуг 

 Врачуют лишь

 отчаянные средства 

Иль никакие.

(Шекспир)

Все больше и больше копится в моей душе тоска по просторной терапии. По хорошей, добротной, проницательной терапии в духе Авиценны и земских врачей.

Он вздохнул. Да, похоже, что старые века шагнули дальше нас: Во всяком случае оказались проницательнее. Терапевту тоже нужны руки, умное осязание, но сверх того еще и ухо. Что же касается глаза... Не с него ли начинается всякий опытный диагност в терапии? Это самое сердце врачевания. Но это отдельная обширная тема.

Кстати, как тесно примыкают друг к другу слова "трава" и "отрава". Так же, как "еда" и "яд". А "кровь" и "корень"? Крокор. Ибо кровь - это, конечно же, корень жизни живого существа. Недаром же говорят о двух системах - корневой и кровеносной. И не потому ли проблематична хирургия, что, разрезая ткань (а, стало быть, и сосуды), мы внедряемся в самый корень жизни?

Он вспомнил о переливании крови. И какие реакции, смею заметить, при этой варварской замене! Если так протекает простая замена, то что же должно происходить в глубинах клетки при генетическом разноплеменном смешении! Маленькая жуть! Неведомые расовые дали! Чуждость, чужеродность, чужедальность. И какой облегченный, слепой подход к таким основополагающим вещам. Основополагающим. Вот именно положить основы. Содрогнуться можно от того, с чем так легко играет человечество. Древние даже касты вводили, чтобы защитить наработанную кровью стихийную селекционность. Ничего не помогало. Истаивала тонкая струйка. А не владели ли они каким-то секретом, утраченным нами? Дело ведь не в высокомерии, дело в чем-то гораздо более фундаментальном. Это подсказывает мне интуиция. Неужели они знали о человеческом организме больше нашего? Впрочем, что здесь удивительного. При том, чего они достигли во всех сферах жизни, их знания в физиологии и должны были быть столь высоки. Чего стоит одно только бальзамирование, разработанное египтянами до тонкости.

А наше страшноватое неведение относительно общего наркоза? О, это особая тема! Снятие боли? Послеоперационные последствия красноречиво говорят о том, что именно мы снимаем... Не переводим ли мы боль в более глубинный план, в слои уже более разрушительные? Бесчувственно ли то, что лежит на операционном столе, то есть усыпленное тело? Или это мы бесчувственны и тешим себя иллюзиями? Послеоперационный язык говорит нам, что нет ничего, чего бы организм не "запомнил" и на что не ответил бы. И если вслушиваться в этот язык со всей серьезностью, то станет ясно, что впору поставить под сомнение многие наши даже самые благородные усилия. И даже блистательные. И если в целом медицина - ровесница человечества, то не окажется ли, что хирургия - спутница наиболее неосмотрительной его поры? Лишь очень немного хирургии - вот, пожалуй, девиз всех мудрых времен. Лишь очень немного и лишь в самых критических случаях. Никогда иначе. И никакого увлечения скальпелем. А профессию анестезиолога надо бы сделать столь же уникальной, как, скажем, профессия звонаря. При неудачном наркозе может пропасть работа даже блестящего хирурга. О это погружение больного во временное "небытие" и возвращение из него! Длительная операция - это огромная нагрузка на организм. Но проверить до операции все системы организма до скрупулезности - увы, сегодня еще невозможно. Больной человек проходит через адовы испытания далеко небезобидного наркоза, а операция подчас оказывается весьма проблематичной, хуже того - совершенно ненужной. Мировая статистика говорит, что 30 процентов сегодняшних оперативных вмешательств совершенно не нужны. Что может быть страшнее этих цифр!

О кровь, кровь! Токи электрически заряженных элементов (эритроцитов) в плазме. Стихия, в которой что-то кристаллизуется. О кровь, кровь, секрет силы духа, династий, породы и породистости, причина вырождения, но ведь и зарождения тоже! Выражение "это у него в крови" - корневое выражение. И вот с этим первоматериалом мы обращаемся столь бездумно? О боги, боги! - как воскликнули бы древние. И правильно бы воскликнули. Самое время и нам охранительно отступиться. Во всяком случае задуматься. Зорко всмотреться в наши сомнительные "завоевания". Не надо врываться в сокровенные пределы с мало похвальной напористостью неофитов. Сдер-жаннее, элегичнее, мудрее стань, медицина. Расслышь прекрасные слова: "Дальше - тишина..." Или в другом переводе: "Дальнейшее - молчанье..." (Шекспир). Которые применительно к делу врачевания звучат так: дальше - сама природа... Здесь остановись, организм сам доделает все остальное. И доделает превосходно. Столь волшебно, что до этого волшебства и сотни лекарей бы не додумались.

Врачевание - старинное слово. Исцеление - единственное устремление врачевания. Радость жизни - конечная точка исцеления.

Опять триада, улыбнулся он, беря в руки мыло. И с неудовольствием подумал о ноже.

Вопросы, ответы, комментарии